A prática da prescrição off-label de medicamentos é um tema complexo e multifacetado, que envolve questões clínicas, éticas, regulatórias e de segurança. Essa prática, embora comum, traz consigo uma série de desafios e responsabilidades para os profissionais de saúde, pacientes e agências reguladoras.¹ 

A American Medical Association (AMA) reconhece a prescrição off-label como um direito do médico. Contudo, essa abordagem exige uma análise rigorosa por parte dos profissionais de saúde, considerando riscos, efeitos colaterais e a melhor abordagem para o paciente, já que a ausência de uma aprovação formal implica em uma maior incerteza sobre a relação risco-benefício do tratamento.² 

Nesse contexto, as ações de farmacovigilância desempenham um papel fundamental. O relato de experiências clínicas – sejam elas bem-sucedidas ou adversas – contribui para a construção de um banco de dados robusto, permitindo uma melhor compreensão da eficácia e segurança dessas prescrições.²

Algumas das principais razões para a prescrição off-label incluem:

É preciso ressaltar que em muitas situações clínicas, o uso off-label representa a única alternativa viável para o tratamento de determinados pacientes, diante das razões citadas acima. Este cenário tem sido reconhecido inclusive pelo sistema judiciário brasileiro.³

Em 2023, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os convênios de saúde devem cobrir medicamentos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mesmo que prescritos off-label, reforçando que a prescrição médica deve ser respeitada.³ 

A decisão foi reforçada pela Lei 14.454/2022, que define o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como referência básica, mas não limitadora, para cobertura de tratamentos.⁴

Vale lembrar que o que hoje é considerado off-label pode ser aprovado futuramente, conforme novas evidências se consolidem. Quando baseado em fortes evidências científicas e no julgamento médico, pode representar a melhor alternativa para garantir o cuidado adequado e individualizado ao paciente.¹

A qualidade das evidências para a prescrição off-label costuma ser frágil, já que esses medicamentos não passam pelo mesmo nível de testagem e avaliação exigidos para aprovação regulatória.²⁻⁵ 

Além disso, essa prática pode isentar a indústria da necessidade de desenvolver novos ensaios clínicos para validar novas indicações. Isso implica na ausência de diretrizes sobre faixas de doses seguras e contraindicações adequadas.⁵

O uso off-label deve ser considerado de forma ética, baseado em evidências científicas sólidas e em uma fundamentação médica robusta. Esse posicionamento se apoia em princípios essenciais da prática médica:¹

O desafio? Grande parte dessas prescrições ocorre sem o respaldo científico adequado.¹

Um estudo em pacientes adultos demonstrou que o uso off-label sem respaldo em evidências científicas robustas, esteve associado a um aumento superior a 50% na ocorrência de eventos adversos, quando comparado ao uso on-label. Em contrapartida, quando há fortes evidências científicas, o risco de eventos adversos tende a se equiparar ao observado nas indicações aprovadas.⁶

Nos Estados Unidos na década de 1970, dois medicamentos foram aprovados individualmente pela Food and Drug Administration (FDA) como tratamento de curto prazo para auxiliar na perda de peso.¹ 

No entanto, após a publicação de um artigo relatando uma perda de peso significativa quando usados em combinação off-label, diversos médicos passaram a prescrevê-los juntos.⁷

Pouco tempo depois, descobriu-se que quase 1/3 dos pacientes que utilizaram essa combinação sofreram danos graves nos pulmões e no coração. Aproximadamente 21% precisaram de cirurgia cardíaca, e muitos desenvolveram invalidez ou faleceram.¹ 

Como consequência, mais de 20.000 processos foram movidos contra a farmacêutica responsável, e ambos os medicamentos foram retirados do mercado em 1997.¹

Vamos mergulhar agora em três casos recentes e populares:

Mais recentemente, a pandemia de COVID-19 evidenciou os riscos do uso indiscriminado de medicamentos reposicionados, com o uso off-label da cloroquina e outros fármacos do chamado “Kit COVID”, amplamente disseminado no Brasil.⁵⁻⁸

Além da ineficácia comprovada contra a COVID-19, o uso desses medicamentos gerou uma falsa sensação de segurança. Muitas pessoas acreditavam estar protegidas contra a infecção pelo coronavírus e, consequentemente, relaxaram nas medidas preventivas eficazes, como o uso de máscaras e o distanciamento social. O resultado foi um aumento de 50% na taxa de infecção entre indivíduos que utilizaram o “Kit COVID” como medida profilática.⁸

Estima-se, também, que quase 1 em cada 4 brasileiros tenham utilizado esses fármacos, o que pode ter contribuído para sua escassez entre pacientes que realmente necessitavam deles para indicações aprovadas.⁸

Outro exemplo relevante do uso off-label é o do rituximabe, um anticorpo monoclonal aprovado para o tratamento de certos tipos de câncer e algumas doenças autoimunes.⁹

Porém, o custo elevado do rituximabe e sua indicação fora da bula em muitas dessas condições têm motivado a recusa de cobertura por parte de operadoras de planos de saúde.¹⁰

Em 2023, um caso envolveu uma paciente hospitalizada com complicações decorrentes de uma doença autoimune, para a qual o rituximabe havia sido prescrito. A operadora recusou o custeio do tratamento sob a justificativa de que o medicamento não constava no rol da ANS e nem possuía indicação expressa em bula para aquela condição específica.³

A controvérsia chegou ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, por unanimidade, considerou a negativa abusiva. A Quarta Turma da Corte entendeu que, desde que o medicamento tenha registro na Anvisa, sua prescrição por um profissional habilitado deve prevalecer, ainda que off-label ou em caráter experimental.³ 

O relator do caso, ministro Raul Araújo, destacou que a jurisprudência do STJ admite a cobertura nesses casos, especialmente quando não há substituto terapêutico disponível e certos critérios técnicos são preenchidos.³

Esse entendimento reafirma que a escolha do tratamento é prerrogativa do médico e não pode ser arbitrariamente desconsiderada pela operadora de saúde. A definição do que constitui um tratamento experimental ou de eficácia reconhecida cabe ao Conselho Federal de Medicina (CFM), que regulamenta a prática médica por meio de pareceres técnicos e éticos. Cabe às operadoras respeitar essas diretrizes, garantindo ao paciente o acesso a terapias indicadas por seu médico assistente.¹⁰

Outro exemplo relevante do uso off-label é o do rituximabe, um anticorpo monoclonal aprovado para o tratamento de certos tipos de câncer e algumas doenças autoimunes.⁹

Porém, o custo elevado do rituximabe e sua indicação fora da bula em muitas dessas condições têm motivado a recusa de cobertura por parte de operadoras de planos de saúde.¹⁰

Em 2023, um caso envolveu uma paciente hospitalizada com complicações decorrentes de uma doença autoimune, para a qual o rituximabe havia sido prescrito. A operadora recusou o custeio do tratamento sob a justificativa de que o medicamento não constava no rol da ANS e nem possuía indicação expressa em bula para aquela condição específica.³

A controvérsia chegou ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, por unanimidade, considerou a negativa abusiva. A Quarta Turma da Corte entendeu que, desde que o medicamento tenha registro na Anvisa, sua prescrição por um profissional habilitado deve prevalecer, ainda que off-label ou em caráter experimental.³ 

O relator do caso, ministro Raul Araújo, destacou que a jurisprudência do STJ admite a cobertura nesses casos, especialmente quando não há substituto terapêutico disponível e certos critérios técnicos são preenchidos.³

Esse entendimento reafirma que a escolha do tratamento é prerrogativa do médico e não pode ser arbitrariamente desconsiderada pela operadora de saúde. A definição do que constitui um tratamento experimental ou de eficácia reconhecida cabe ao Conselho Federal de Medicina (CFM), que regulamenta a prática médica por meio de pareceres técnicos e éticos. Cabe às operadoras respeitar essas diretrizes, garantindo ao paciente o acesso a terapias indicadas por seu médico assistente.¹⁰

Outro exemplo emblemático e atual do uso off-label é a trajetória da semaglutida. Inicialmente aprovada para o tratamento do diabetes tipo 2, a medicação ganhou notoriedade por seu efeito significativo na redução de peso corporal — o que levou, ainda antes da sua aprovação formal para essa nova indicação, ao uso off-label por pacientes com obesidade.¹¹

Em 2023, a semaglutida foi aprovada pela Anvisa para o tratamento da obesidade. Estudos clínicos robustos, demonstraram reduções de peso em torno de 17% quando a medicação foi associada a intervenções no estilo de vida.¹¹

No entanto, a crescente popularização da semaglutida nas redes sociais e na mídia, muitas vezes desvinculada da sua real indicação médica, acende um sinal de alerta. O uso indiscriminado, especialmente com fins puramente estéticos e sem acompanhamento profissional, não só eleva o risco de eventos adversos (como náuseas, vômitos, constipação, disfunções renais e pancreatite), como também contribui para o estigma que ainda recai sobre o tratamento da obesidade, que é uma patologia multifatorial e complexa.¹²

Essa tendência não apenas desvia o foco da abordagem integral necessária para tratar a obesidade, mas também pode colocar em risco a saúde dos indivíduos ao negligenciar a importância de hábitos saudáveis e acompanhamento profissional adequado.¹²

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO) reforçam que a semaglutida, assim como outros medicamentos aprovados pela Anvisa, são ferramentas terapêuticas importantes para suas indicações, desde que sejam utilizadas a partir da prescrição médica e do acompanhamento profissional adequado.¹³

Diferente da prescrição médica off-label, que se baseia no julgamento clínico e nas necessidades individuais dos pacientes, o marketing off-label refere-se à promoção de um medicamento para indicações não aprovadas pelos órgãos reguladores.¹⁴

As empresas farmacêuticas podem submeter novos estudos ao órgão regulador para obter aprovação de marketing para novas indicações, grupos de pacientes expandidos e recomendações sobre dosagem e administração.¹⁴

A propaganda de produtos sem registro expõe a população a riscos sanitários elevados, uma vez que sua qualidade, eficácia e segurança não foram avaliadas pela vigilância sanitária, tornando a sua atuação no organismo imprevisível.¹⁵

Isso pode resultar em contaminações, reações alérgicas, ineficácia ou efeitos adversos inesperados, incluindo óbitos, dependendo das condições do produto e das características individuais dos pacientes.¹⁵

Os danos ao paciente decorrentes da promoção off-label incluem:

• Contaminações;¹⁵
• Reações alérgicas;¹⁵
• Prescrição de tratamentos mais caros e menos eficazes;¹⁴
• Exposição a efeitos adversos de medicamentos inadequadamente testados;¹⁴
• Óbito.¹⁵

Além disso, o marketing off-label desestimula a inovação, pois permite que fabricantes expandam o mercado de um produto sem a necessidade de investir em novos medicamentos ou dispositivos com eficácia comprovada. Isso reduz os incentivos para a realização de estudos robustos que comprovem a segurança e eficácia de um medicamento para novas indicações.¹⁴

Por isso, a propaganda de um medicamento deve estar estritamente alinhada às informações registradas na Anvisa. Dessa forma, qualquer dado sobre ação do medicamento, indicações, posologia, modo de uso, reações adversas, eficácia, segurança e qualidade deve ser compatível com o que consta no registro oficial.¹⁵

Além disso, clínicos e pesquisadores acadêmicos têm um papel essencial na promoção de normas éticas relacionadas à propaganda de medicamentos como:¹⁴

• Educar pesquisadores e clínicos sobre práticas de marketing relacionadas ao uso off-label;¹⁴
• Estabelecer diretrizes para a pesquisa ética e as relações entre autores e patrocinadores de estudos;¹⁴
• Proibir contratos que permitam aos patrocinadores redigir, editar ou suprimir dados científicos, ou influenciar sua publicação;¹⁴
• Definir penalidades severas para violações dessas normas;¹⁴
• Criar mecanismos para relatar suspeitas de má conduta acadêmica tanto à instituição quanto aos periódicos envolvidos.¹⁴

A prática off-label representa tanto uma oportunidade quanto um desafio para a medicina moderna. Embora possa oferecer benefícios terapêuticos valiosos, especialmente em áreas carentes de tratamentos eficazes, seu uso deve ser embasado em evidências científicas e conduzido com responsabilidade.¹⁻² 

Atualmente, não existem diretrizes claras para determinar quais usos off-label são suficientemente embasados por evidências médicas e quais não são. Porém, existem características que devem servir como alerta para uma avaliação mais criteriosa antes da prescrição, como:¹

1. Uso off-label de um medicamento recém-aprovado, que ainda não teve seu perfil de segurança amplamente estabelecido;¹
2. Aplicação em indicações completamente novas, sem respaldo de estudos clínicos prévios;¹
3. Prescrição off-label em populações vulneráveis, historicamente sub-representadas em ensaios clínicos;¹
4. Uso baseado apenas em experiência anedótica, sem suporte de evidências robustas.¹

O marketing off-label, por outro lado, apresenta riscos significativos e a sua prática é proibida, para evitar danos aos pacientes e à credibilidade da ciência médica.¹⁴⁻¹⁵

O papel dos profissionais de saúde na prescrição off-label é essencial, e cabe às agências reguladoras garantir que essa prática seja realizada de maneira ética e segura. O avanço das pesquisas clínicas e a transparência na comunicação de riscos são fundamentais para equilibrar a inovação terapêutica com a segurança do paciente.²⁻¹⁴⁻¹⁵